กรณีศึกษาคอนเทนเนอร์ปลิว เหตุการณ์ที่ไม่มีใครอยากให้เกิดขึ้น เราจะเล่าให้ฟังว่าเกิดอะไรขึ้นและสรุปบทเรียนจากเหตุการณ์ครั้งนี้
เรือเผชิญสภาพอากาศเลวร้าย
- 26/10/2017: เรือ Ever Smart โหลดตู้คอนเทนเนอร์และเช็กความพร้อมทุกอย่างที่ท่าเรือก่อนออกเดินเรือจากเมืองไทเปในไต้หวัน พอนาฬิกาบอกเวลา 04.12 น. เรือออกจากท่า มุ่งหน้าสู่เมืองลอสแองเจลิส ประเทศสหรัฐอเมริกา
- 27/10/2017: ช่วงเช้ากัปตันเรือเช็กสภาพอากาศ พบการก่อตัวของพายุดีเปรสชันสองลูก กัปตันตัดสินใจปรับเส้นทางเดินเรือโดนเบนทิศทางลงใต้มากกว่าเดิมเพื่อเลี่ยงพายุตามคำแนะนำของ Weathenews Inc.
- 29/10/2017: เรือเผชิญสภาพอากาศเลวร้าย มีลมพัดแรง กัปตันสั่งลูกเรือปฏิบัติตามขั้นตอนการเผชิญสภาพอากาศเลวร้าย และให้ลูกเรืออยู่แต่ภายในห้องเคบินของตน ซึ่งเรือได้แล่นผ่านไปทั้งแบบนั้นในเส้นทางเดิม
- 30/10/2017: เรือเกิดการโคลงและสั่นสะเทือนที่ทั้งรุนแรงและบ่อยครั้งมากขึ้น กัปตันรุดไปที่สะพานเรือ เพื่อประเมินสถานการณ์ เกิดเสียงดังและเสียงปะทะมาจากท้ายเรือ แม้เสียงไม่ได้ดังมากแต่ทุกคนรับรู้ได้ กัปตันลดความเร็วเรือเพื่อลดการโคลงและสั่นสะเทือน จนกระทั่งเลยเที่ยงวันเล็กน้อย สภาพอากาศดีขึ้น กัปตันสั่งตรวจสอบเรือ และพบว่า ตู้คอนเทนเนอร์ที่แถวท้ายสุดของเรือเกิดล้มลงมา กัปตันได้รับแจ้งและรีบตรวจสอบเบื้องต้น
- 31/10/2017: หลังตรวจสอบอีกครั้งอย่างละเอียด มีตู้คอนเทนเนอร์หายไป 42 ตู้ โครงสร้างเรือด้านท้ายไม่เกิดความเสียหายรุนแรง เรือเดินทางต่อไปจนถึงท่าเรือเมืองลอสแองเจลิสในวันที่ 08/11/2017 และเริ่มเข้าสู่กระบวนการประเมินความเสียหาย
การตรวจสอบและสืบหาสาเหตุ
- เรือ Ever Smart ถูกสร้างเป็นเรือบรรทุกคอนเทนเนอร์ตรงตามวัตถุประสงค์ใช้งาน โดยช่วงเกิดเหตุบรรทุกน้ำหนัก 93% ของน้ำหนักเต็มพิกัด ได้รับการตรวจสอบและอนุมัติตามขั้นตอนมาตรฐาน แต่ก็ยังเกิดการล้มอยู่ดี
- สรุปมีตู้คอนเทนเนอร์สูญหาย 42 ตู้และตู้ที่มีโครงสร้างเสียหาย 34 ตู้
- อุบัติเหตุการล้มเกิดจากหลายปัจจัยประกอบกันคือ การกระจายตัวของน้ำหนักคอนเทนเนอร์, การจัดการผูกยึดโยงคอนเทนเนอร์ และลักษณะการเคลื่อนไหวของเรือ
- การล้มน่าจะเริ่มต้นจากระบบการผูกยึดโยงไม่ดีพอหรือโครงสร้างตู้คอนเทนเนอร์พังเสียหาย
- พบว่าแผนการผูกยึดโยงคอนเทนเนอร์โดยผู้วางแผนงานบนฝั่ง (shore planner) ไม่ถูกต้องตามข้อกำหนดและคำแนะนำในคู่มือของเรือ โดยมีข้อสังเกตว่า การกระจายน้ำหนักไม่เป็นไปตามที่ตารางเรียงน้ำหนักซ้อนทับดังที่กำกับไว้
- พบว่าแถวคอนเทนเนอร์ที่ล้มไม่ได้ถูกผูกยึดโยงตามข้อกำหนดและคำแนะนำ ทั้งจากมาตรฐานสากลและจากผู้ผลิตระบบผูกยึดโยง
- พบว่านอตล็อกเหล็กยึดหลายตัวไม่ได้ถูกขันหรือใช้งาน เป็นเหตุให้เหล็กยึดบางส่วนไม่มั่นคงแน่นหนา
- พบว่าไม่ได้ใช้งานระบบคอมพิวเตอร์คำนวณน้ำหนักอย่างที่ควร การเตือนถูกละเลยหรือไม่รับรู้
- เป็นไปได้ว่า พอเจอสภาพอากาศที่เลวร้ายถึงที่สุด จนตัวเรือเกิดการสั่นรุนแรง และยังมีลมพัดแรง ซึ่งเป็นเหตุประกอบให้อุบัติเหตุเกิดขึ้นในที่สุด
บทสรุปและสถิติจาก World Shipping Council
บทสรุปตามรายงานการสืบสวนโดยละเอียดมีดังนี้
- บริษัทเจ้าของเรือ Ever Smart ได้ออกแผนปฏิบัติฉบับใหม่เพื่อให้กัปตันรับมือกับสภาพอากาศเลวร้ายที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น
- แนะนำให้กัปตันให้ความสำคัญกับการจัดการความเสี่ยงเมื่อเรือพบกับแรงปะทะที่ตัวเรือและแรงสั่นสะเทือนที่ท้ายเรือเมื่อพบกับสภาพอากาศเลวร้าย
- ให้เพิ่มการตรวจสอบอุปกรณ์ยึดโยงคอนเทนเนอร์ว่าอยู่ในสภาพพร้อมใช้งานแม้ยามที่เรือจอดนิ่ง
- เพิ่มมาตรการตรวจสอบ เพื่อให้แน่ใจว่า ผู้วางแผนงานบนฝั่งได้รับการเทรนและใช้คอมพิวเตอร์คำนวณน้ำหนักได้เป็นอย่างดี และเข้าใจถึงความสำคัญของพิกัดน้ำหนักและระบบการยึดโยงคอนเทนเนอร์
- จากการสำรวจจาก World Shipping Council พบว่า ในช่วงเวลา 12 ปี นับตั้งแต่ปี 2008-2019 มีคอนเทนเนอร์สูญหายไปในท้องทะเลเฉลี่ยปีละ 1,382 ตู้
อ้างอิง
